Dossier social

Informations sur le b�n�ficiaire
Nom :
Pr�nom(s) :
Lieu et date de naissance :
Nationalit� :
N� national :
Rue et n� :
Code postal et localit� :
T�l�phone :
Carte d'invalidit� :
Taux d'invalidit� :
Dur�e d'invalidit� :
Caisse de s�curit� sociale :
Num�ro d'affiliation :
Caisse d'allocations familiales :
Num�ro d'allocataire :
Mutuelle :
Orientation MDPH :
Date d'�ch�ance (joindre copie) :

Informations sur la m�re
Nom :
Pr�nom(s) :
Lieu et date de naissance :
Nationalit� :
Rue et n� :
Code postal et localit� :
T�l�phone :
Profession :
Conjoint (autre que l'�poux) :
Vivant avec la m�re :

Informations sur le p�re
Nom :
Pr�nom(s) :
Lieu et date de naissance :
Nationalit� :
Rue et n� :
Code postal et localit� :
T�l�phone :
Profession :
Conjointe (autre que l'�pouse) :
Vivant avec le p�re :

Informations sur le tuteur
Nom :
Pr�nom(s) :
Rue et n� :
Code postal et localit� :
T�l�phone (obligatoire) :
Email (obligatoire) :

Informations sur la fratrie

Nom :
Pr�nom(s) :
Lien de parent� :	Fr�re Soeur Demi-fr�re Demi-soeur
Date de naissance :
Etat de sant� :
Situation familiale :
Nombre d'enfants :

Relations avec la famille

La famille souhaite-t-elle un placement temporaire ou � long terme, des retours en famille r�guliers ou des visites sur place ?
R�digez votre demande en quelques lignes :

Informations sur les services sociaux
Nom de l'assistant :
Pr�nom(s) de l'assistant :
Rue et n� :
Code postal et localit� :
T�l�phone :
Permanence :

Anamn�se du r�sident

R�digez en quelques lignes :

Dossier p�dagogique

Autonomie

Alimentation : utilisation des couverts, maintien � table, ...
D�crivez la situation actuelle :

Hygi�ne : se lave seul, pas enti�rement, type de stimulation n�cessaire (supervision, stimulation verbale, prise en charge totale, ...).
D�crivez la situation actuelle :

Habillement : enfile seul ses v�tements, ou certains, type de stimulation n�cessaire, capable de faire ses boutons, une tirette, capable de choisir ses v�tements, ...
D�crivez la situation actuelle :

Utilisation des toilettes : probl�me d'�nur�sie, d'encopr�sie, tire la chasse, s'essuie seul, remonte ses v�tements, ...
D�crivez la situation actuelle :

Motricit� globale : capable de se d�placer, de se tenir assis, de monter des marches, ...
D�crivez la situation actuelle :

Motricit� fine : feuilleter un livre, d�couper avec des ciseaux, ...
D�crivez la situation actuelle :

Vue, ou�e, rep�res dans l'espace et le temps.
D�crivez la situation actuelle :

Sommeil : cauchemar, somnambulisme, dort en chambre seul(e), ou chambre commune, ...
D�crivez la situation actuelle :

Communication

Compr�hension : aux consignes simples, ...
D�crivez la situation :

Expression : paroles, gestes, cris, mimes, ...
D�crivez la situation :

Habilet�s domestiques

Capable de faire son lit, de faire la vaisselle, de d�barrasser la table, ...
D�crivez la situation et indiquez s'il y a �volution, r�gression ou maintien des comp�tences :

Habilet�s occupationnelles

Types d'activit�s fr�quent�es et objectifs poursuivis.
D�crivez la situation actuelle :

Habilet�s relationnelles

Avec les autres r�sidents, avec les �ducateurs, avec les autres membres du personnel, avec la famille, avec les personnes ext�rieures, ... Quelle mani�re d'entrer en contact ?
D�crivez la situation actuelle :

Comportements inad�quats

St�r�otypies, auto- ou h�t�ro-agressivit�, comportement de retrait, comportements sexuels inad�quats, ...
D�crivez la situation actuelle :

Conclusions

Forces (tout ce qui est positif) :

Demandes (envies, d�sirs, ce qu'il aime, ...) :

Besoins (quels sont les besoins prioritaires ?) :