Dossier social

Informations sur le bénéficiaire
Nom :
Prénom(s) :
Lieu et date de naissance :
Nationalité :
N° national :
Rue et n° :
Code postal et localité :
Téléphone :
Carte d'invalidité :
Taux d'invalidité :
Durée d'invalidité :
Caisse de sécurité sociale :
Numéro d'affiliation :
Caisse d'allocations familiales :
Numéro d'allocataire :
Mutuelle :
Orientation MDPH :
Date d'échéance (joindre copie) :
Informations sur la mère
Nom :
Prénom(s) :
Lieu et date de naissance :
Nationalité :
Rue et n° :
Code postal et localité :
Téléphone :
Profession :
Conjoint (autre que l'époux) :
Vivant avec la mère :
Informations sur le père
Nom :
Prénom(s) :
Lieu et date de naissance :
Nationalité :
Rue et n° :
Code postal et localité :
Téléphone :
Profession :
Conjointe (autre que l'épouse) :
Vivant avec le père :
Informations sur le tuteur
Nom :
Prénom(s) :
Rue et n° :
Code postal et localité :
Téléphone (obligatoire) :
Email (obligatoire) :
Informations sur la fratrie
Nom :
Prénom(s) :
Lien de parenté : Frère   Soeur   Demi-frère   Demi-soeur
Date de naissance :
Etat de santé :
Situation familiale :
Nombre d'enfants :
Relations avec la famille
La famille souhaite-t-elle un placement temporaire ou à long terme, des retours en famille réguliers ou des visites sur place ?
Rédigez votre demande en quelques lignes :
Informations sur les services sociaux
Nom de l'assistant :
Prénom(s) de l'assistant :
Rue et n° :
Code postal et localité :
Téléphone :
Permanence :
Anamnèse du résident
Rédigez en quelques lignes :

Dossier pédagogique

Autonomie
Alimentation : utilisation des couverts, maintien à table, ...
Décrivez la situation actuelle :
Hygiène : se lave seul, pas entièrement, type de stimulation nécessaire (supervision, stimulation verbale, prise en charge totale, ...).
Décrivez la situation actuelle :
Habillement : enfile seul ses vêtements, ou certains, type de stimulation nécessaire, capable de faire ses boutons, une tirette, capable de choisir ses vêtements, ...
Décrivez la situation actuelle :
Utilisation des toilettes : problème d'énurésie, d'encoprésie, tire la chasse, s'essuie seul, remonte ses vêtements, ...
Décrivez la situation actuelle :
Motricité globale : capable de se déplacer, de se tenir assis, de monter des marches, ...
Décrivez la situation actuelle :
Motricité fine : feuilleter un livre, découper avec des ciseaux, ...
Décrivez la situation actuelle :
Vue, ouïe, repères dans l'espace et le temps.
Décrivez la situation actuelle :
Sommeil : cauchemar, somnambulisme, dort en chambre seul(e), ou chambre commune, ...
Décrivez la situation actuelle :
Communication
Compréhension : aux consignes simples, ...
Décrivez la situation :
Expression : paroles, gestes, cris, mimes, ...
Décrivez la situation :
Habiletés domestiques
Capable de faire son lit, de faire la vaisselle, de débarrasser la table, ...
Décrivez la situation et indiquez s'il y a évolution, régression ou maintien des compétences :
Habiletés occupationnelles
Types d'activités fréquentées et objectifs poursuivis.
Décrivez la situation actuelle :
Habiletés relationnelles
Avec les autres résidents, avec les éducateurs, avec les autres membres du personnel, avec la famille, avec les personnes extérieures, ... Quelle manière d'entrer en contact ?
Décrivez la situation actuelle :
Comportements inadéquats
Stéréotypies, auto- ou hétéro-agressivité, comportement de retrait, comportements sexuels inadéquats, ...
Décrivez la situation actuelle :
Conclusions
Forces (tout ce qui est positif) :
Demandes (envies, désirs, ce qu'il aime, ...) :
Besoins (quels sont les besoins prioritaires ?) :